ניתוחי בלוטת יותרת התריס

תוכן עניינים

Parathyroidectomy

בלוטות יותרת התריס (Parathyroid glands) הן ארבע בלוטות קטנות בגודל של מס' מילימטרים כל אחת, הממוקמות באזור הצוואר, שתיים בכל צד מאחורי בלוטת התריס, ומפרישות את הורמון הפאראתירואיד – הנקרא בקיצור גם PTH – הממלא תפקיד חשוב בתהליכי ויסות רמות הסידן בדם.

הפרשת הורמון הפרתאירואיד נשלטת בעיקר על ידי רמות הסידן בדם. כאשר רמות הסידן נמוכות, מופרש ההורמון המגביר מנגנוני ספיגת סידן בכליה במעי ובעצמות וכך מביא לתיקון רמות הסידן. נרמול ריכוז הסידן בדם מדכא את הפרשת ההורמון ומונע הפרשת יתר ורמות סידן גבוהות מהרגיל.

בשל חשיבותן של הבלוטות בוויסות משק הסידן בגוף והשפעת ההורמון על מגוון מערכות ואיברים, למחלות וליקויים בתפקוד הבלוטה עלולה להיות השפעה משמעותית על הבריאות[1].

עלייה ברמות הסידן בגוף עלולה לגרום להופעת תסמינים כגון:2
  • שתייה מרובה
  • השתנת יתר
  • כאבים בשל אבנים בכליות
  • בחילות והקאות
  • כאב בטן וחוסר תאבון
  • עצירות
  • עייפות ותשישות
  • כאבי עצמות ושברים פתולוגיים
  • יתר לחץ דם ומחלות לבביות
ירידה ברמות הסידן בגוף עלולה גם היא להביא להופעת תסמינים, ביניהם:3
  • התכווצויות שרירים
  • נימולים והפרעות תחושה בפנים ובגפיים
  • הפרעות קצב לבביות
  • מצבים פסיכיאטרים כגון חרדה ודיכאון
  • פרכוסים במצב של חסר חמור

אילו הפרעות קיימות בתפקוד בלוטת יותרת התריס?

  • פעילות יתר ראשונית (Primary hyperparathyroidism) – במצב זה קיימת הפרשת יתר של הורמון הפאראתירואיד, לרוב בשל גידול שפיר של הבלוטה הנקרא אדנומה. התסמינים הנפוצים במצב זה הם שתייה מרובה, השתנת-יתר, אבנים בכליות, כאבי בטן, אוסטאופורוזיס, ירידה בתפקודי הכליה ועוד[4]

 

  • פעילות יתר שניונית (Secondary hyperparathyroidism) – מצב של הפרשת יתר של הורמון הפאראתירואיד משנית למחלה אחרת כגון אי ספיקת כליות, היוצרת מצב כרוני של רמות סידן נמוכות. התסמינים הנפוצים במצב כזה הם כאבים והידלדלות רקמת העצם, גרד בעור וחולשה, לצד תסמיני מחלת הכליות הראשונית.[5]
  • פעילות יתר שלישונית (Tertiary hyperparathyroidism) – לאחר מצב כרוני וממושך של מחלת כליות וגירוי הבלוטה, הפרשת ההורמון מפסיקה להיות תלויה ברמות סידן ופועלת באופן אוטונומי. גם כאן התסמינים הנפוצים קשורים ברמות סידן גבוהות, עם פגיעה ניכרת בעצם. [6]
  • גידולי בלוטת יותרת התריס – גידולי בלוטת יותרת התריס הם נדירים, ועשויים לגרום למגוון רחב של תסמינים הקשורים למשק הסידן בגוף לצד האפקט המקומי במיטת הגידול. [7]

מתי מנתחים?

קיימים מספר מצבים רפואיים של בלוטת יותרת התריס, אשר יכולים להוות התוויה לניתוח כריתת בלוטה אחת או יותר:[8]

  • פעילות יתר ראשונית (Primary hyperparathyroidism) –במטופלים המופיעים עם תסמינים, קיימת התוויה ברורה לניתוח כריתת פאראתירואיד. קיימות התויות גם במטופלים אסימפטומטיים.

  • פעילות יתר שניונית (Secondary hyperparathyroidism) –רוב מקרי פעילות היתר השניונית מטופלים באופן תרופתי, אך במצבים בהם טיפול זה אינו מספק, קיימת התוויה לניתוח כריתת בלוטת יותרת התריס.

  • פעילות יתר שלישונית (Tertiary hyperparathyroidism) –במצב זה טיפול תרופתי לרוב אינו מספק, ולניתוח פרתאירואיד שיעורי החלמה גבוהים יותר.

התוויה נוספת ונדירה יותר לניתוח כריתה היא גידול סרטני בבלוטה, הדורשת לרוב כריתה נרחבת יותר שכוללת גם רקמות סמוכות נגועות ובלוטות לימפה אזוריות.[9]

הטיפול הניתוחי

ניתוח כריתת בלוטת יותרת התריס (פאראתירואידקטומי – Parathyroidectomy) היא פעולה כירורגית בה המנתח, משיג גישה לבלוטה באמצעות מגוון כלים, מזהה את בלוטות הפאראתירואיד, מפריד את אחת או יותר מהבלוטות ממבנים אנטומיים סמוכים ומסיר את הבלוטה הרצויה דרך חתך בעור.[8]

במקרים של פעילות יתר, יש לזהות עוד לפני הניתוח מי מבין ארבעת הבלוטות אחראית להפרשה העודפת של ההורמון. זיהוי זה נעשה כימים עד שבועות לפני הניתוח באמצעות מבחר בדיקות הדמיה, כגון סריקת ססטמיבי (Sestamibi parathyroid scan), בדיקת SPECT, CT, MRI או PET-CT. זהו שלב חשוב במיוחד לתכנון הניתוחי, שכן אם זוהתה רק בלוטה אחת המפרישה באופן עודף, ייתכן כי ניתן לצמצם את הניתוח ולכרות רק אותה, ובכך לקצר את זמן הניתוח ולהקטין את שיעור הסיבוכים האפשריים.[8]

גישות ניתוחיות

קיימות שתי גישות ניתוחיות עיקריות, והבחירה ביניהן מבוססת בעיקר על מספר הבלוטות המעורבות:[10]

  • גישה זעיר פולשנית – בדומה לניתוחים במגוון תחומים, גם בניתוחי פרתירואיד קיימת אפשרות לביצוע הפעולה בגישה זעיר פולשנית. גישה זאת מתאפשרת בעיקר במקרים בהם קיימת מעורבות של בלוטה בודדת כפי שזוהתה בסריקה טרום ניתוחית. בגישה זו מתבצע רק חתך קטן בעור, וגם היקף הניתוח הוא מצומצם וממוקד יותר.במקרים מסוימים, הגישה הזעיר פולשנית מאפשרת לבצע את הניתוח תחת הרדמה מקומית או אזורית בלבד.
  • ניתוח "חוקר" דו צדדי – בגישה זו יזהה המנתח את ארבעת הבלוטות במהלך הניתוח ויסיר את הבלוטות החשודות כמעורבות במחלה. גישה זו נבחרת במקרים בהם קשה לזהות בסקירה טרום ניתוחית מי מבין הבלוטות אחראית להפרשת היתר, במקרים בהם כלל הבלוטות מפרישות או כאשר קיימים גורמי סיכון למעורבות בלוטות נוספות בעתיד. בגישה זו החתך הניתוחי לרוב מעט גדול יותר כמו גם היקף הניתוח ומשכו.ניתוחים בגישה זו לרוב מתבצעים תחת הרדמה מלאה.

מהלך הניתוח

לאחר תהליך ההרדמה, יחל הניתוח הכולל מס' שלבים עיקריים:[8]

  1. חתך רוחבי בעור בחלקו התחתון של הצוואר, המתבצע לרוב בתוך כפל עור קיים על מנת "להחביא" את הצלקת העתידית.
  2. הרחבת והחזקת שולי החתך באמצעות מפשקים, ודיסקציה (הפרדה וחיתוך עדין) של רקמת התת-עור, שריר הפלטיזמה השטחי, פאסיות ושרירים נוספים כגון שרירי הסרט המכסים את בלוטת התריס.
  3. זיהוי ושינוע בלוטת התריס – הפרדת הבלוטה ממבנים אנטומיים סמוכים, קשירת כלי דם, זיהוי והגנת "עצב הגרון החוזר" העובר בסמוך ותמרון הבלוטה באופן שיאפשר גישה לחלקה האחורי.בשלב זה לעתים נלקחת בדיקת דם מהירה על מנת למדוד את רמות הורמון הפאראתירואיד לפני תחילת הכריתה. מדידה זו משמשת לבסיס וייחוס למדידות הבאות לאחר הכריתה.
  4. זיהוי בלוטות יותרת התריס –  בשלב זה על המנתח לזהות את הבלוטות ובהתאם להתוויה להפרידן ולהוציאן דרך חתך העור. במקרים בהם נדרשת כריתה מלאה בשל פעילות יתר כוללת, קיימת אפשרות להשאיר כחצי בלוטה או להשתילה בתוך שריר באזור על מנת לשמר את רמות הורמון הפאראתירואיד הטבעי בדם.
  5. את הבלוטות שהוצאו ניתן לשלוח לבדיקה פתולוגית מהירה במהלך הניתוח על מנת לאשרר כי אכן מדובר בבלוטות הפאראתירואיד, לצד מדידות נוספות של הורמון ה-PTH לאחר הכריתה.
  6. סגירת השכבות שנפתחו ותפירת השרירים, תפירת החתך בעור.

 

לאחר הניתוח

ברוב המקרים יהיה ניתן להשתחרר הביתה כבר ביום הניתוח או יום למחרת.[10]

ההחלמה מהניתוח אורכת כמס' ימים, במהלכם ניתן לחזור לפעילות יומיומית, לאכול ולשתות כרגיל אך מומלץ להימנע מפעילות עצימה. במהלך ההחלמה תיתכן תחושת אי נוחות בגרון כתוצאה מההרדמה, צרידות וכאב באזור הניתוח – אלו הם תסמינים צפויים, שאינם מורים על סיבוך או נזק קבוע. באשר לצרידות, יש לעקוב אחר משכה ובאם אינה חולפת יש לפנות לבדיקת הרופא המנתח.

סיבוכים וסיכונים אפשריים8
  • חוסר בהורמון PTH וירידה ברמות הסידן בדם (היפוקלצמיה) – תופעה שעלולה להתפתח לאחר הניתוח ולרוב חולפת לאחר מס' ימים עד שבועות. הביטוי הקליני כולל תסמינים כגון:
    • הפרעות בתחושה – נימול או "הירדמות" סביב הפה או בקצות האצבעות.
    • התכווצויות שרירים.
    • הפרעות קצב לבביות ופרכוסים בשלב מתקדם.

הטיפול במצב כזה כולל מתן של סידן ונגזרות של ויטמין D אם נדרש. במצבים כרוניים ייתכן צורך בטיפול בהורמון PTH מלאכותי.

  • צרידות כרונית – סיבוך נדיר זה נגרם בשל נזק לעצב החוזר במהלך הניתוח – עצב המעצבב את מיתרי הקול ומאפשר את תנועתם. כפי שצוין תיתכן צרידות במהלך ההחלמה מהניתוח בשל פגיעה זמנית בתפקוד העצב, החולפת במרבית המקרים תוך 6 חודשים.
  • דימום ושטף דם – סיבוך נדיר נוסף בו מתפתח שטף דם באחד ממדורי הצוואר, שעלול להביא ללחץ על נתיב האוויר. זהו מקרה חירום הדורש התערבות כירורגית דחופה, אם כי מופיע בפחות מאחוז מכלל המנותחים.
  • זיהום במיטת הניתוח – מתאפיין לרוב בכאב, אודם אזורי, חום והפרשת נוזלים מהחתך בעור.

שאלות ותשובות

גבוהים. הצלחת הניתוח נמדדת בנרמול רמות הורמון ה-PTH והסידן בדם בתקופה שלאחר הניתוח.  בכ-2% עד 5% מהמקרים בלבד חל כישלון בהורדת רמות ההורמון תוך 6 חודשים מהניתוח, או שמתרחשת הישנות וחזרה לרמות גבוהות של ההורמון בהשוואה לטווח הנורמה לאחר שישה חודשים.

לרוב מומלץ לחזור על הניתוח. לפני כן יש לבצע הערכה טרום ניתוחית מקיפה על ידי הרופא המנתח ולוודא כי אכן קיימת התוויה מצדיקה.

  • חום
  • כאב מתמשך
  • קושי בבליעה
  • סימני זיהום אזורי
  • סימני היפוקלצמיה – תחושות נימול, התכווצויות שרירים, עייפות.
  • קושי בנשימה
  • נכון מאוד, שיטות חדשניות מאפשרות לבצע את כריתת הבלוטות דרך חתכים באזורים מוצנעים ובולטים פחות. שתי גישות נפוצות הן:
    • גישה דרך פנים השפה התחתונה (Transoral parathyroidectomy) – החתך מתבצע בין השפה התחתונה לחניכיים, דרכו מוכנסים כלי הניתוח עם מצלמה בגישה אנדוסקופית.[12]
    • גישה דרך בית השחי (Transaxillary parathyroidectomy) – ניתוח נוסף בגישה אנדוסקופית דרך חתך בבית השחי. ניתוחים בגישה זו הם כיום נדירים ומבוצעים בהיקף קטן באופן משמעותי.