דיסקציה צווארית היא פעולה כירורגית שבמהלכה מוסרת מהצוואר רקמה הכוללת בתוכה בלוטות לימפה, לרוב על מנת להסיר גידול ממאיר שהתפשט לבלוטות הלימפה בצוואר.
מה הן בלוטות לימפה ולמה צריך להסיר אותן?
בלוטות לימפה הן בלוטות קטנות בצורת שעועית הפזורות בכל הגוף. תפקידן העיקרי הוא בסינון ועיבוד נוזל, בשם נוזל לימפה, מאיברי הגוף. הן מבצעות זאת בעזרת תאי חיסון הממוקמים בבלוטות ועוזרים לגוף להילחם בזיהומים (לכן לעיתים אנו חשים בלוטות נפוחות בצוואר כשאנו חולים).
בסוגי סרטן מסוימים, בלוטות הלימפה הן האתר הראשון והשכיח ביותר אליו מתפשטים התאים הממאירים – מצב המכונות גרורות. במקרים אלה, אחד התסמינים הנפוצים הוא תחושה של גוש נוקשה בצוואר.
אם הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה, לצד הטיפול בגידול הראשוני יש צורך בהסרת בלוטות הלימפה על מנת לנקות את הגוף לגמרי מהתאים הממאירים וכך להפחית, את הסיכוי לחזרת המחלה
מהי דיסקציה צווארית?
דיסקציה צווארית היא פרוצדורה ניתוחית במהלכה מסירים את בלוטות הלימפה והרקמות הסובבות בצוואר לצורך טיפול בסרטן. היקף הסרת הרקמות תלוי בגורמים רבים, כמו למשל בהיקף התפשטות הסרטן וסוג הסרטן.
סוגי הסרטן השכיחים ביותר בהם מבצעים את הפעולה כוללים קרצינומות של תאי קשקש בראש ובצוואר (המוכר בקיצור SCC, Squamous Cell Carcinoma), סרטן עור כמו מלנומה וסרטן בלוטת התריס. באופן כללי, המטרה של דיסקציה צווארית היא להסיר את כל בלוטות הלימפה באזור אנטומי מוגדר מראש, כשרבות מבלוטות הלימפה שהוסרו במהלך ההליך לא בהכרח ימצא בהן סרטן.
מדוע צריך להסיר כל כך הרבה בלוטות לימפה אם הרבה מהן אינן סרטניות?
רבים שואלים מדוע לא ניתן להסיר רק את בלוטות הלימפה הספציפיות בהן התגלה הסרטן, והתשובה לכך היא שסרטן עלול לשלוח גרורות רבות שמתמקמות בבלוטות הלימפה, ובמהלך ההליך המנתח לא יוכל לדעת אם בלוטת הלימפה נקייה, או אם יש בה תאים סרטניים שיגדלו מאוחר יותר לגוש צווארי גלוי.
בנוסף, סוגי סרטן שונים מתפשטים בצורה שונה. סרטן העור מתפשט תחילה לבלוטות לימפה בחלקים שונים של הצוואר מאשר סרטן בלוטת התריס או סרטן הפה והגרון. קרצינומות של תאי קשקש שמתחילות ברירית הפה או הגרון נוטות להתפשט לבלוטות הלימפה בשלב מוקדם, וגרורות בבלוטת הלימפה ימצאו לעיתים קרובות גם בהיעדר גושים בצוואר גלויים או מוחשים.
בשנים האחרונות, חוקרים ורופאים ברחבי העולם מחפשים אחר דרכים שיאפשרו, במקרים המתאימים לכך, להימנע מדיסקציה צווארית. כך למשל מחקר1 שפורסם בשנה האחרונה הראה כי במצבים ספציפיים של קרצינומה של תאי קשקש, בשלב מחלה מוקדם, לעיתים ניתן יהיה להסתפק רק בביופסיית בלוטת זקיף – הליך בו דוגמים בלוטות ספציפיות מבלי להסיר את כל הרקמה, בוחנים אותן בשיטה מהירה לנוכחות תאים סרטניים, ובמידה ואין בהן תאים סרטניים לא מבצעים דיסקציה מלאה.
למה חשוב לעשות דיסקציה צווארית?
הימצאות של גרורות בבלוטות הלימפה בקרב חולים עם קרצינומה של תאי קשקש מפחיתה את סיכויי ההישרדות בכ-50%.
בנוסף, שיעור ההישרדות של חולים שעברו בעבר ניתוח להסרת גידול ויש להם גרורה חוזרת בצוואר נמוך מ-5%. לכן, שליטה בתאי הסרטן שהתפשטו לצוואר היא אחד מההיבטים החשובים ביותר של טיפול מוצלח בסוגי הסרטן הללו. דיסקציה צווארית היא הליך סטנדרטי שפותח כדי להבטיח הסרה מלאה של הסרטן שהתפשט לבלוטות הלימפה של הצוואר.
אילו סוגי דיסקציות צוואריות ישנן?
נהוג לחלק את סוגי הדיסקציות הצוואריות ל-3 סוגים עיקריים – דיסקציה צווארית רדיקלית, דיסקציה צווארית משמרת ודיסקציה צווארית באזור מסוים.
בנוסף, בשנים האחרונות מפותחות טכנולוגיות חדשניות לביצוע דיסקציה צווארית שעדיין לא מיושמות באופן נרחב. כך למשל, פותחה בשנים האחרונות דיסקציה צווארית המבוצעת בצורה אנדוסקופית, כלומר, ללא צורך בחתך בצוואר. מחקר2 שבחן את יעילותה ופורסם לאחרונה הראה יעילות ובטיחות בביצוע הליך זה בדיסקציה צווארית צדדית.
דיסקציה רדיקלית
פעולה זו מבוצעת כבר כמעט 100 שנים וכוללת הסרה של בלוטות לימפה ורקמות צוואריות כמעט בכל אזורי הצוואר. רקמות אלו משתרעות מעצם הבריח ועד לאזור שתחת לעצם הלסת התחתונה, ובהן מצויות בלוטות לימפה רבות. פעולה זו כוללת לרוב גם הסרה של בלוטות רוק, שרירים, כלי דם ועצבים, חלקם עשויים להיות משמעותיים למטופל, ולכן ניתוח זה הופך לפחות ופחות שכיח עם הזמן.
דוגמה שכיחה היא הסרה המבוצעת לעיתים רבות של העצב לשריר הטרפז (עצב הכתף), מה שעלול לגרום לצניחת כתף גלויה ולקושי בהרמת הזרוע מעל הראש.
לצד הפגיעה במבנים ואיברים סמוכים לרקמה, דיסקציה רדיקלית עלולה לגרום גם לשינויים קוסמטיים אופייניים, כמו למשל מצב בו צד אחד של הצוואר עשוי להיראות שטוח יותר מהשני, בעיקר בגלל פגיעה בשריר צווארי גדול בשם sternocleidomastoid. עם זאת, עקב יעילותו הרבה של ההליך בהסרת הגרורות, הניתוח נעשה לרוב כדי להבטיח הסרה מלאה של הסרטן אצל אנשים עם סרטן מפושט מאוד בצוואר.
דיסקציה צווארית משמרת
דיסקציה צווארית זו דומה לדיסקציה הרדיקלית, , אך היא כוללת שימור של אחד או מספר מבנים אותם הורסים לרוב בתהליך הרדיקלי. באופן ספציפי, במהלך הפעולה יתבצע שימור של עצב שריר הטרפז (עצב הכתף), וריד צווארי גדול בשם הוריד הג'גולרי הפנימי ושריר צווארי גדול בשם sternocleidomastoid.
היתרון בסוג זה של דיסקציה בהשוואה לדיסקציה רדיקלית הוא בכך שהיא מפחיתה את הסיכון לפגיעה תפקודית, כמו למשל סיכון מופחת משמעותית לפגיעה בתפקוד הכתפיים.
דיסקציה זו היא סוג דיסקציה צווארית בה נשמרת קבוצה אחת או יותר של בלוטות לימפה (שבדיסקציה רדיקלית סטנדרטית הן לרוב מוסרות). בדיסקציה זו מוסרות הקבוצות הספציפיות של בלוטות הלימפה בהן הסיכוי הוא המשמעותי ביותר להימצאות גרורות.
דיסקציה צווארית באזור ספציפי
דיסקציה זו היא סוג דיסקציה צווארית בה נשמרת קבוצה אחת או יותר של בלוטות לימפה (שיוסרו לרוב אם יבוצע ההליך הרדיקלי). במסגרת פעולה זו, יוסרו קבוצות ספציפיות של בלוטות הלימפה בהן הסיכוי הוא המשמעותי ביותר להימצאות גרורות.
איך מחליטים על סוג והיקף הניתוח שיבוצע?
קיים מגוון רחב של סוגי דיסקציות אפשריות. הבחירה בסוג ניתוח מסוים תלויה במיקום בצוואר בו מצוי הגידול, בלוטות הלימפה המעורבות וסוג הסרטן, זאת בהתייחס לשישה אזורים מוגדרים באזור הצוואר הסיבוכים של כל סוג ניתוח, כפי שיפורט בהמשך, משתנים בהתאם למבנים שעוברים באזור הניתוח.
בעבר היה נהוג לסווג את סוגי הדיסקציות ל-4 סוגים ספציפיים של דיסקציות –
- דיסקציה של הצוואר העליון (Supraomohyoid Neck Dissection)
- דיסקציה צווארית קדמית או פרא-טרכיאלית (Anterior Neck Dissection)
- דיסקציה צווארית צידית (Lateral Neck Dissection)
- דיסקציה צווארית צידית-אחורית (Posterolateral Neck Dissection).
עקב המגוון הרחב של סוגי ניתוחים למגוון אזורי הצוואר, החלוקה הזאת פחות מקובלת כיום (אך עדיין נמצאת בשימוש רחב), וכיום מקובל להסתכל על האזורים בצוואר בו נערך הניתוח ולפיהם לסווג את הניתוח. העדכון3 לסיווג סוגי הניתוחים בוצע כבר בשנת 2002 על ידי הוועדה לניתוחי ואונקולוגית ראש צוואר (Committee for Head and Neck Surgery and Oncology), כשכעת הם מסווגים לפי מספר האזור שבא לאחר הקיצור SND (Selective Neck Dissection). כך למשל דיסקציית צוואר קדמית מכונה גם "SND (VI)", על שם האזור בצוואר בו הוא מבוצע.
מה כולל ההליך?
דיסקציה צווארית נעשית בהרדמה כללית דרך חתך העובר לאורך קפל עור בצוואר. החתכים מתוכננים בדרך כלל כך שבזמן הניתוח יהיה קל לראות ולהגן על רקמות ומבנים חשובים בצוואר, ולאפשר הסרה בטוחה של בלוטות לימפה שמכילות גרורות סרטניות. במהלך הניתוח מסירים את הרקמה המכילה את בלוטות הלימפה שנמצאת מתחת לעור, לשומן ולשכבה דקה של שריר.
מהם הסיכונים בביצוע של דיסקציה צווארית?
לדיסקציה של הצוואר ישנם סיבוכים ניתוחיים פוטנציאליים רבים המשותפים לכל ההליכים הניתוחיים, כמו גם סיבוכים ספציפיים להליך זה. הסיכון לסיבוכים לעיתים קרובות קשור לסוג הניתוח, אופי והיקף הסרטן, גיל ותחלואת רקע של המטופל, מיומנות וניסיון המנתח, וגורמים נוספים.
בין הסיבוכים שעלולים להתרחש בניתוח ניתן למנות את הסיבוכים הבאים:
- דימום – כבכל פרוצדורה ניתוחית, מטופלים עלולים לדמם לאחר ניתוח. דימום תת עורי לאחר דיסקציה צווארית אינו מצב שכיח, וכשהוא מתרחש, לעיתים נדרש הליך ניתוחי להסרת הדם שהצטבר. לעיתים רחוקות, יש צורך גם בעירוי דם אם ישנו אובדן דם משמעותי.
- זיהום – מצב שיכול להתרחש לאחר כל הליך כירורגי.
- דליפת נוזל לימפתי – עקב פגיעה בכלי לימפה עלולה להיות דליפה של נוזל לימפה שגורם להצטברות נוזלים בצוואר. זהו סיבוך שכיח יותר בדיסקציה צווארית בצד שמאל ובאופן כללי הוא נדיר יחסית.
- ריפוי לא תקין של הפצעים הניתוחיים הדורש ניתוח נוסף, מצב נדיר יחסית.
- הפרעה אסתטית – השטחה מסוימת של הצוואר שכיחה יותר בדיסקציה רדיקלית בה מוסר שריר ה-sternocleidomastoid, וצלקות שלעיתים נשארות.
- חוסר או הפרעה בתחושה בעור לאורך החתך ובמקומות שונים בראש ובצוואר, מצב אשר משתפר עם הזמן, אך יכול להישאר גם לטווח הארוך.
- נוקשות בצוואר ו/או כאבים.
- נפיחות ארוכת טווח בצוואר מבצקת שעלולה להיווצר בצוואר עם הסרת מערכת הלימפה באזור (מערכת שתפקידה לנקז נוזלים).
מספר עצבים חשובים נמצאים בצוואר סביב בלוטות הלימפה, ובהתאם לאזור בו מתרחש ההליך, עצבים אלו עלולים להיות בסיכון לנזק. בין העצבים שנמצאים בסיכון להיפגע בדיסקציה ניתן לציין:
- העצב החוזר – העצב שמעצבב את מיתר הקול ועלול לגרום לצרידות ולפגיעה בקול. סיבוך זה נפוץ יותר בדיסקציות קדמיות.
- עצב הכתף – פגיעה שעלולה לגרום לכאב וחולשה בהנעת שריר הטרפז, ופגיעה בתפקוד הכתפיים (הרמת הזרוע מעל הראש). סיבוך זה נפוץ יותר בדיסקציות צדדיות.
- עצבי הלשון והשפה התחתונה – עצבים שנפגעים בשכיחות נמוכה יחסית, בעיקר בדיסקציה עליונה.
מניעה של חלק מהסיבוכים או מניעה של הישארותם לטווח ארוך יכולה להתבצע בעזרת הקפדה מוקדמת ומשמעותית על תוכנית אימונים ופיזיותרפיה על טווח התנועה של הכתף, ותוכניות שיקום לפגיעה בדיבור ולנפיחות הצווארית.